Autorización para uso de imagen personal

Yo, , con documento de identidad número , en adelante "Yo" o "Titular", por medio del presente documento, otorgo mi autorización expresa y voluntaria para el uso de mi imagen personal en cualquier material audiovisual, fotográfico, impreso o digital, en adelante "Material", por parte de Entre la entidad comercial: ACRO SAUTTE CLINIC, Sociedad de Responsabilidad Limitada (S.R.L) en formación conforme a la ley general limitada No. 479-08, de la República Dominicana, identificada con la tarjeta tributaria RNC No.1-31-903177 con su domicilio social declarado en la calle Virgilio Almánzar No. 27, cerros de Gurabo, Santiago,en adelante "la Organización".

Esta autorización se otorga con el propósito exclusivo de ser utilizada en relación con un intercambio por servicios entre Yo y la Organización, en el que Yo recibiré ciertos servicios a cambio del uso de mi imagen en el Material.

Los términos de esta autorización son los siguientes:

1. ÁMBITO DE USO: Esta autorización permite a la Organización utilizar mi imagen personal en el Material para fines relacionados con el intercambio por servicios acordado entre ambas partes.

2. DURACIÓN: La autorización otorgada será válida desde la fecha de firma de este documento hasta la finalización del intercambio por servicios acordado entre ambas partes.

3. COMPENSACIÓN: En reconocimiento al uso de mi imagen en el Material, la Organización me otorgará los servicios acordados en el intercambio. Estos consisten en un descuento del 50% en la campaña "Oportunidad Salutte". Los participantes elegidos tendrán la posibilidad de someterse al procedimiento de balón gástrico de 6 o 12 meses, según su calificación, con un cubrimiento del 50% del costo total del programa.

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA: El programa incluye el procedimiento de colocación del dispositivo de balón gástrico, sesiones de nutrición, citas con profesionales de psicología y psiquiatría, acceso a la academia de obesidad, seguimiento y coordinación de agenda, así como asistencia constante en todas las etapas.

NO INCLUYE: Evaluaciones previas, endoscopia exploratoria ni el kit de medicamentos para el hogar.

La fecha límite para iniciar el programa es dentro de los 30 días posteriores a la selección.

4. MODIFICACIONES: La Organización se compromete a no realizar ninguna alteración o modificación en la imagen que pueda dañar mi reputación o integridad.

5. LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD: Yo libero de toda responsabilidad a la Organización, sus representantes legales, empleados y agentes por cualquier reclamo o acción legal derivada del uso del Material en conformidad con esta autorización.

Fecha: 09/05/2025

Este documento es válido y vinculante para ambas partes y refleja el entendimiento completo entre el Titular y la Organización con respecto al uso de la imagen personal en relación con el intercambio por servicios acordado.